نظام التأمينات الجديد.. حقوق للمشتركين واستحقاقات للمفقودين والغائبين

لجان طبية ابتدائية وستئنافية

وقف البدلات ومعاش العجز

يحق للمؤسسة وقف البدلات اليومية والعائدات ومعاش العجز غير المهني إذا ثبت رفض المشترك دون عذر مشروع الخضوع للعلاج أو الفحوص الطبية اللازمة أو التقيد بالتعليمات الطبية التي تتطلبها حالته الصحية.

معاملة المفقود أو الغائب

يعامل المفقود أو الغائب معاملة من ثبتت وفاته فيما يتعلق بالتعويضات المستحقة لأفراد عائلته، إذا تبينت حياة المفقود أو الغائب، يتم إيقاف صرف المعاش أو العائدة عن أفراد عائلته، ويتم معاملته وفقاً للحالة.
فإذا كان صاحب معاش أو عائدة، يتم استئناف صرف المعاش أو العائدة له، مع صرف الفرق بين معاشه أو عائدته وما تم صرفه لأفراد عائلته أثناء مدة فقده أو غيابه.
وفي حال لم يكن صاحب معاش أو عائدة، تعتبر المبالغ التي صرفت لأفراد عائلته ديناً في ذمته وتحسم من حقوقه لدى المؤسسة، وفي حال زادت عليها يتم التجاوز عن استرداد الفرق.

صرف التعويضات

يبدأ الحق في صرف التعويضات اعتباراً من اليوم الأول في الشهر التالي للشهر الذي توافرت فيه شروط الاستحقاق المنصوص عليها في النظام.
ويتم إيقاف صرف التعويضات بنهاية اليوم الأخير من الشهر الذي وقعت فيه الواقعة الموجبة لإنهاء الحق فيه. تحدد اللائحة إجراءات ومواعيد صرف التعويضات.

شروط المطالبة بالتعويضات

لا تقبل المطالبة بالبدلات اليومية للإصابة وبدلات الانتقال والإقامة التي مضى على استحقاقها سنة واحدة. كذلك، لا تقبل المطالبة بالتعويضات الأخرى التي مضى على استحقاقها خمس سنوات، وذلك ما لم يكن هناك عذر تقبله المؤسسة.

التزام المؤسسة بدفع التعويضات

يجب على المؤسسة دفع كامل التعويضات المستحقة للمشترك أو أفراد عائلته وفقاً للنظام مهما كانت أسباب حدوث الخطر وظروفه. إلا أنه لا تستحق التعويضات لمن ثبت أنه قام أو ساهم في حدوث الخطر بصورة مقصودة.